Therapie ... AD(H)S 6

Medikamentöse Therapie ...?

Die größte Wirksamkeit in der Behandlung des AD(H)S - sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen - hat die medikamentöse Therapie zusammen mit der Psychoedukation (bedeutet: Aufklärung und Erklärung der Erkrankung und der daraus entstehenden Probleme).

 

Sowohl jüngere Studien als auch meine Erfahrungen bestätigen, dass die Psychotherapie weder alleine noch in Kombination mit der medikamentösen Therapie dem oben genannten überlegen ist. 

 

Das bedeutet nicht, dass psychotherapeutische Verfahren keinen Stellenwert in der Behandlung des AD(H)S haben. Im Gegenteil, es gibt eine Reihe von Patienten, insbesondere bei Vorliegen von Co-Morbiditäten, die von einer zusätzlichen Psychotherapie profitieren. Dabei ist besonders die Verhaltenstherapie zu nennen.

Doch genauso kann es gerade bei Co-Morbiditäten notwendig sein, eine zusätzliche medikamentöse Therapie - z.B. mit einem Antidepressivum ... - vorzunehmen.   

 

Aber auch die anderen Psychotherapieformen haben ihre Berechtigung im Behandlungskonzept (da sie ohnehin in der Anwendung nie ganz hart von einander abgegrenzt sind) und sollten individuell nach den Bedürfnissen und spezifischen Problemen der Patienten zum Einsatz kommen.

Ein Problem besteht allerdings immer noch in der flächendeckenden "Verfügbarkeit" von Psychotherapeuten (sowohl für Kinder und Jugendliche als auch Erwachsene), die sich umfassend mit den Besonderheiten in der Wahrnehmung und den sich daraus ergebenden Problemen bei AD(H)S auskennen. In ländlichen Gebieten sieht es leider damit häufig noch schlechter aus.

 

Was nicht zur eigentlichen Therapie eines AD(H)S gehört, ist die Ergotherapie.

Mir ist keine Studie bekannt, in der bisher ein nachhaltiger Effekt auf die Kernsymptome des AD(H)S nachgewiesen werden konnte. Das ist auch nachvollziehbar, wenn Sie sich die Ursachen und die Neurobiologie des AD(H)S vor Augen halten. Trotzdem wird Ergotherapie immer wieder von KollegenInnen verordnet, anstelle der wirksamen medikamentösen Behandlung in Kombination mit intensiver Psychoedukation und Coaching - anscheinend mehr auf Druck der Eltern und aus einer Art "Hilflosigkeit" heraus. Denn leider lässt das GKV-System aus Zeit- und Vergütungsgründen oft keine adäquate Behandlung und Langzeitbetreuung der Betroffenen und Familien zu.

 

Dass Ergotherapie durchaus sinnvoll sein kann, wenn zusätzliche Störungen vorliegen, steht außer Frage. Insbesondere dann, wenn deutliche motorische Defizite vorliegen oder im Rahmen einer spezifischen Lerntherapie - aber das sind einzelne Fälle. Und auch dann gelingt das Ganze nur, wenn der Patient "angeschaltet" ist, also medikamentös behandelt wird. Die Ergotherapie ist im Rahmen einer sinnvollen Therapie bei AD(H)S nicht als generelle oder Standard-Therapieform einzustufen.   

 

 

WANN ERFOLGT DIE BEHANDLUNG ?

 

Die Behandlung eines AD(H)S erfolgt immer erst dann, wenn nach abgeschlossener Diagnostik und einem ausführlichen Abschlussgespräch der Betroffene - bei Kindern und Jugendlichen insbesondere natürlich auch die Eltern -  vorerst keine weiteren Fragen haben und ich als Ärztin das Gefühl habe, die Familie steht sowohl hinter der Diagnose als auch hinter der von mir dargestellten Behandlung.

Es ist die Regel, dass im Verlauf immer noch wieder Fragen auftauchen werden. Aber grundsätzlich müssen möglichst alle Beteiligten das Gefühl haben, wir beschreiten gemeinsam den richtigen Weg.

Dass wir bei Kindern und Jugendlichen, die zusätzlich an einer Störungen des Sozialverhalten leiden und die häufig die Mitarbeit verweigern, nicht warten, bis es denen beliebt mitzuarbeiten, versteht sich von alleine. Aber gerade in diesen Familien ist es extrem wichtig, dass die Sorgeberechtigten voll und ganz hinter der Behandlung stehen, sonst kann diese nicht gelingen.

 

 

MIT WAS WIRD BEHANDELT ?

 

Da von AD(H)S betroffene Patienten im Grunde genommen immer nicht ausreichend aktiviert sind - außer eine Aufgabe oder Person wird von ihrem Gehirn als subjektiv hoch interessant beurteilt - arbeiten wir in der medikamentösen Therapie auch mit einem Stimulans.

Die oft hervorgehobene Hyperaktivität bei AD(H)S ist nicht Ausdruck einer Übererregung, sondern vielmehr ein Kompensationsmechanismus, bei langweiligen, subjektiv uninteressanten Aufgaben wach zu bleiben. "Zappelt" der Betroffene herum, bewegt er sich (auf dem Stuhl herumrutschen, kippeln, mit dem Finger auf den Tisch tippen, mit den Füßen wippen, Haare drehen, Fingernägel knibbeln, auf Papier kritzeln, etc. ...), dann bleibt er wach.

 

Sie können sich selbst mal eine Situation vorstellen, z. B. beim TV schauen, wenn Sie total übermüdet sind, aber noch gerne den Film zu Ende schauen wollen. Was tun Sie um wach zu bleiben? - Sie rutschen auf dem Sofa herum, stehen auf, laufen herum, recken sich, holen sich was zu trinken, grimassieren und vieles mehr.

 

Genau das macht ein AD(H)Sler auch, nur muss er das den ganzen Tag tun, wenn ihm nicht etwas extrem subjektiv Interessantes 'vor die Linse kommt'. Und ob etwas Interessant ist, oder eben nicht, wird von einer Region in unserem Gehirn entschieden, die dem Bewusstsein nicht zugänglich und damit auch nicht beeinflussbar ist.

Die Betroffenen können daher im Grunde genommen nichts dafür, wenn sie sich für eine Sache, eine Person, ein Thema nicht begeistern können. Es geht schlicht und ergreifend einfach nicht, weil das Gehirn dann nicht "angeschaltet" ist.

 

Wir arbeiten also in der medikamentösen Therapie in erster Linie mit einem Psycho-Stimulans, um den Betroffenen zu stimulieren, ihn wach zu machen und wach zu halten - nicht um ihn, wie so oft kritisiert wird, ruhig zu stellen. Ist eine Person wach und konzentriert, dann muss das Gehirn sich nicht "Tricks einfallen lassen"  - wie zappeln, Geräusche machen ... - damit die Person wach bleibt.     

 

WAS STEHT AN MEDIKAMENTÖSER THERAPIE ZUR VERFÜGUNG ?

WIE WIRD DOSIERT ? ...

 

In der Gruppe der Psychostimulantien werden Amphetaminderivate verwendet. Es handelt sich dabei insbesondere um Methylphenidat (kurz: MPH), welches sowohl in unretardierter (schnell wirksamer) als auch retardierter (Kombination aus schnell und verzögert wirksamer) Form zur Verfügung steht. Mittlerweile haben verschiedene Firmen unterschiedliche Zubereitung und auch zahlreiche Wirkstärken auf dem Markt. 

 

Nach wie vor ist MPH in der Behandlung von AD(H)S in allen Altersgruppen das Medikament der 1. Wahl.

 

Alternativ - bzw. wenn mit MPH keine ausreichende Wirkung erzielt wird (sofern die Einstellung individuell und langsam erfolgte, und nicht Wirkung mit Unerwünschtem verwechselt wird) oder Kontraindikationen bestehen - stehen zur Verfügung:  

  • Atomoxetin (es hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin) - für Kinder, Jugendliche und Erwachsene,
  • Lisdexamfetamin (ebenfalls ein Amphetaminderivat) - nur für Kinder und Jugendliche.

 

Ich bevorzuge nach wie vor die Behandlung mit MPH (nur in ganz wenigen Fällen mit Lisdexamfetamin oder Atomoxetin).

 

Nach der entsprechenden Vorbereitung - abgeschlossene Diagnostik einschließlich Labor, EKG, Schilddrüsenuntersuchung und körperlicher Untersuchung -  beginnen wir mit der medikamentösen Einstellung:

Diese erfolgt bei MPH immer als langsame Titration des ausgewählten Präparates mit einer unretardierten (schnellwirksamen) Zubereitung.

Haben wir gemeinsam die individuelle Dosis, die über den Tag verteilt eingenommen wird, mit Hilfe der Titration ermittelt, dann bleibt diese Dosis in der Regel mindestens 1-2 Wochen so bestehen, um zu kontrollieren, ob die Wirkung stabil ist.

 

Danach kann ein Versuch erfolgen, die tägliche Dosis auf ein Retard-Präparat umzustellen, welches dann nur 2 x am Tag eingenommen werden muss (manche Firmen "versprechen" auch eine nur einmalige Gabe, und bei ganz wenigen Patienten reicht das auch). Nicht immer gelingt die Umstellung auf ein lang wirk- sames Medikament sofort, denn nicht bei jedem Patienten wirkt jedes Präparat gleich "gut". Da mittlerweile aber eine größere Auswahl vorhanden ist, findet sich in den meisten Fällen ein MPH-Retardpräparat, das "passt".    

 

Da die notwendige Medikation zur Behandlung verordnet wird - und AD(H)S immer da ist, von morgens bis abends, jeden Tag, 365 Tage im Jahr -  erfolgt die Dosierung auch über den ganzen Tag - von morgens bis abends, in der gesamten Wachphase, jeden Tag, ohne Wochenend- oder Ferienpause.

 

Alles andere ist KEINE Behandlung! Die so häufig durchgeführte Dosierung nur am Vormittag oder mit Wochenend- und Ferienpause entspricht einem (Schul-)Doping, welches ich auf keinen Fall unterstütze.

 

Da AD(H)S nicht heilbar ist, kann also auch nicht erwartet werden, dass sich nach ein paar Wochen oder Monaten der medikamentösen Behandlung das AD(HS) in "Luft auflöst". Die immer wieder durchgeführten Pausen - in den Ferien oder am Wochenende - sind schlicht und ergreifend falsch. Diese abrupten Unterbrechungen einer notwendigen Behandlung gefährden den langfristigen Therapieerfolg, provozieren Nebenwirkungen wie Schlafstörungen etc. und erhöhen das Risiko der Ausbildung von Co-Morbiditäten.

 

Alle KollegenInnen die so behandeln, sollten sich bitte eine Auffrischung Ihres Wissens an kompetenter Stelle bzgl. der Wirkungsweise des Medikamentes und der Neurobiologie bei AD(H)S gönnen.  

 

Kein Arzt würde jemals auf die Idee kommen, bei jemandem mit einem Typ-1-Diabetes (das sind diejenigen insulinpflichtigen Patienten, deren Erkrankung auch nicht reversibel ist) immer wieder die Insulintherapie zu unterbrechen, um zu schauen, "ob es schon ohne geht". Es wird nicht gehen, da es nicht heilbar ist.

 

Für das Gehirn ist diese andauernde "on"- und "off"-Schaltung, die bei einem Großteil der Patienten durchgeführt wird, ein immenser Stress. Er bringt das genetisch bedingte "fehl"regulierte Gehirn eines AD(H)Slers noch mehr durcheinander.

 

Leider wird immer wieder argumentiert, dass die Defizite bei AD(H)S  ja besonders beim Lernen in der Schule auftreten, und daher eine medikamentöse Therapie in der Schulzeit reiche.

Dazu Folgendes:

Lernen findet nicht nur in der Schule statt, sondern immer, den ganzen Tag. Das Gehirn kann nicht "nicht lernen". Nur ist entscheidend, was es lernt. Und wesentlich wichtiger als nur gute Noten - die übrigens auch nicht gelingen, wenn  beim Lernen am Nachmittag das Gehirn ausgeschaltet ist - sind das Erlernen sozialer Kompetenz und die Verautomatisierung von Regeln, die Ausbildung von Selbstachtung, von Selbstwertgefühl und einer Akzeptanz der eigenen Person. Das kann nicht gelingen, wenn wir den Betroffenen nicht gestatten, mit den vorhandenen Medikamenten frühzeitig eine adäquate Therapie zu erhalten, die in der gesamten Wachphase die genetisch bedingte Dysregulation auf Neurotransmitterebene weitestgehend ausgleicht und damit Voraussetzungen schafft, die denen Nicht-Betroffener zumindest nahe kommt.

 

 

Vergleichen Sie bitte die medikamentöse Behandlung des AD(H)S mit einer Brille bei starker Fehlsichtigkeit. Sie würden Ihrem Kind, oder sich selbst, ja auch nicht die notwendige Brille nur am Vormittag "gönnen" - und am Nachmittag dann "stockblind" durch die Gegend laufen. Oder gar am Wochenende, im Urlaub oder in den Ferien auf die nötige Sehhilfe verzichten.

So ist das auch mit MPH - anders ausgedrückt:  MPH ist die "Brille für's Gehirn".